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["第１号様式（第３条関係）"]
["第５号様式（第８条関係）"]
[{"$nulls":7},"平成　　年　　月　　日"]
["岐 阜 県 知 事　　様",{"$nulls":4},"(申 請 者)氏 名 　　　　　　　　　　　　"]
[]
[]
["　　　　　応 急 危 険 度 判 定 士 登 録 申 請 書"]
["　 　岐阜県被災建築物応急危険度判定士登録制度要綱　　　　　　　　　　　　　の規定により、応急危険度"]
["　判定士の　　　　　　　　　　　　を申請します。この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。"]
["登　録   　　　　　　　   　　（○を付けてください）",null,"　１．新規　２．更新(登録番号　第　　　　 号)"]
["ふりがな",{"$nulls":4},"性　別","男　・　女"]
["氏　　名",{"$nulls":4},"生年月日  （和暦）","     年   月   日"]
["住　　所",null,"〒"]
[]
[null,null,"                             電話（　　　　）　　　－　　　"]
["携帯等E-mail"]
["勤　務　先","名　　称","（国又は地方公共団体の方は所属までご記入ください）"]
[]
[null,"所在地","〒"]
[]
[null,null,"　　　　　　　　　　　　  電話（　　　　）　　　－　　　　"]
[null,null,"　　　　　　　　　　　　  FAX （　　　　）　　　－　　　　"]
[null,"E－mail"]
["建 築 士 免 許",null,"種  別","登 録 年 月 日",null,"登 録 番 号"]
[null,null,"一　級","　　　年　月　日",null,"　　　　　　第　　　　　号"]
[null,null,"二　級","　　　年　月　日",null,"(　　　知事)第　　　　　号"]
[null,null,"木　造","　　　年　月　日",null,"(　　　知事)第　　　　　号"]
["講習受講希望　　　　　（該当箇所に○を　　付けてください）",null,"　１．平成28年 9月27日（火）岐阜・岐阜市",{"$nulls":4},"写　真　　　縦3.0cm横2.5cm　６ヶ月以内　　　正面、上半身　　無帽、無背景　　（のりづけ）"]
[null,null,"　２．平成28年11月16日（水）東濃・多治見市"]
[null,null,"　３．平成29年 2月 6日（月）岐阜・岐阜市"]
[null,null,"　４．受講しない（更新者のみ）"]
["受講票送付先",null,"（E-mail又はFAX）"]
["受　　付　　欄",null,"写真番号","登録年月日",null,"平成　年　月　日"]
[null,null,null,"登録番号",null,"第　　　　　　号"]
[" ※注意事項 "]
["   ◎受付欄は記入しないでください。"]
["   ◎建築士免許証の写し(要綱第３条第１項第１号の場合に限る)及び写真１枚申請書貼付の他に、"]
["      登録証用として写真を１枚添付してください。"]
["      ※Eメール申請の場合：写真データ添付の上、写真欄にサイズに合わせて貼付してください。"]
["   ◎「携帯等E‐mail」欄について、緊急時の連絡の為、できる限り携帯で送受信できるE‐mail"]
["      アドレスをご記入ください。"]
[]
["   次の同意書もご記入ください。"]
[]
["緊急連絡先","1.自宅　2.勤務先　3.その他(1.2.の連絡先以外の方は以下を記入してください)"]
[null,"ふりがな"]
[null,"〒"]
[null,"電話（　　　）　　‐",null,null,"E‐mail"]
["所属団体","1.(公社)岐阜県建築士会　2.(一社)岐阜県建築工業会　3.(一社)岐阜県建築士事務所協会　4.その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
[]
["判定協力","地方公共団体から要請があった場合は、下記の活動区域において協力できます。　　　"]
[null,"1.岐阜県内の判定はもとより全国の被災地に判定調査団員として派遣されることに協力できます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"2.岐阜県内及び、近県であれば協力できます。　"]
[null,"3.岐阜県内のみ協力できます。"]
["※「緊急連絡先」「所属団体」「判定協力」欄は該当する項目を１つ選び○をつけてください。"]
[]
[]
[]
["同　　意　　書"]
["　岐阜県知事　様"]
[]
["　地震発生後、余震等による被災建築物の倒壊、部材の落下等から生じる二次被害を防止し、住民の安全の確保を図るために行われる被災建築物応急危険度判定（以下「判定」という。）の円滑な実施を目的に、私が岐阜県被災建築物応急危険度判定士登録要綱第３条第２項の規定により申請書に記載した情報について、下記のとおり取り扱われることについて同意します。"]
[]
[]
[]
["記"]
[]
["　１　情報保有機関　　　　岐阜県都市建築部建築指導課"]
[]
["　２　情報提供先"]
["　　①県内市町村担当課"]
["　　②他の都道府県担当課"]
["　　③国土交通省"]
["　　④（公社）岐阜県建築士会"]
["　　⑤（一社）岐阜県建築士事務所協会"]
["　　⑥（一社）岐阜県建築工業会"]
[]
["　３　情報提供の目的"]
["　　①判定活動への協力要請"]
["　　②県及び市町村が実施する判定に関する体制整備への協力要請"]
["　　③判定活動の研修又は訓練の実施"]
[]
["　以上のとおり、岐阜県被災建築物応急危険度判定士登録要綱第３条第２項の規定により申請書に記載した情報が取り扱われることに"]
[]
[]
[null,null,"同意します"]
[]
["（ ↑ 同意される場合は、「丸印」で囲って意思表示をしてください。）"]
[]
["　　　　平成　　年　　月　　日"]
[]
[{"$nulls":4},"住所"]
[]
[{"$nulls":4},"氏名"]